Chảy máu não nhân xám trung ương là gì? Các công bố khoa học

Định nghĩa chảy máu não nhân xám trung ương

Chảy máu não nhân xám trung ương là tình trạng xuất huyết trong não xảy ra tại vùng hạch nền (basal ganglia), bao gồm các cấu trúc thần kinh sâu như thể đuôi, nhân bèo và nhân cầu nhạt. Đây là một dạng xuất huyết nội sọ không do chấn thương, chiếm tỷ lệ cao trong các trường hợp đột quỵ xuất huyết nguyên phát.

Vùng nhân xám trung ương đảm nhiệm vai trò truyền và điều hòa tín hiệu vận động, cảm xúc và nhận thức. Xuất huyết trong khu vực này thường gây rối loạn chức năng thần kinh nghiêm trọng, như yếu liệt nửa người, rối loạn ngôn ngữ hoặc mất ý thức. Nếu máu tụ lan rộng, có thể gây tăng áp lực nội sọ và nguy cơ tử vong cao.

Chảy máu não tại nhân xám trung ương thường liên quan trực tiếp đến tăng huyết áp lâu năm và tổn thương các mạch máu nhỏ bên trong nhu mô não. Do vị trí đặc biệt và nguy cơ biến chứng cao, tình trạng này yêu cầu chẩn đoán nhanh và điều trị kịp thời. Tham khảo: Stroke.org – Hemorrhagic Stroke

Cấu trúc giải phẫu và chức năng của nhân xám trung ương

Nhân xám trung ương (basal ganglia) là một tập hợp các nhân thần kinh nằm sâu trong bán cầu đại não, bao gồm các thành phần chủ yếu: thể đuôi (caudate nucleus), nhân bèo (putamen), nhân cầu nhạt (globus pallidus), nhân dưới đồi (subthalamic nucleus) và chất đen (substantia nigra). Các cấu trúc này tạo thành một mạng lưới liên kết chặt chẽ với vỏ não, đồi thị và thân não.

Chức năng chính của nhân xám trung ương là điều hòa các chuyển động vô thức, kiểm soát trương lực cơ và hỗ trợ hoạt động vận động có chủ đích. Ngoài ra, vùng này còn đóng vai trò trong các chức năng nhận thức, cảm xúc và học tập thông qua liên kết với các hệ mạch dopaminergic. Mọi tổn thương hoặc xuất huyết tại đây đều có khả năng gây rối loạn vận động nghiêm trọng như run, cứng, loạn động.

Các thành phần giải phẫu chính của nhân xám trung ương có thể được tóm tắt như sau:

Thành phần	Vị trí	Chức năng chính
Thể đuôi	Sát cạnh não thất bên	Chức năng nhận thức, điều phối động tác
Nhân bèo	Phía ngoài cầu nhạt	Khởi phát và kiểm soát vận động
Nhân cầu nhạt	Bên trong nhân bèo	Ức chế vận động không cần thiết
Chất đen	Thân não (não giữa)	Điều chỉnh tín hiệu dopaminergic

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân hàng đầu của chảy máu não nhân xám trung ương là tăng huyết áp mạn tính không được kiểm soát. Áp lực cao kéo dài gây tổn thương thành mạch nhỏ sâu trong não, dẫn đến hiện tượng hoại tử fibrinoid, tạo vi phình mạch Charcot–Bouchard. Những vi phình mạch này có thành mỏng, rất dễ vỡ khi huyết áp tăng đột ngột.

Các yếu tố nguy cơ khác gồm: rối loạn đông máu bẩm sinh hoặc mắc phải (như do dùng warfarin, NOACs), chấn thương sọ não, lạm dụng chất kích thích (như cocaine, amphetamine), hoặc bất thường mạch máu não như dị dạng động tĩnh mạch (AVM) và phình mạch. Một số trường hợp hiếm gặp có thể liên quan đến viêm mạch máu (vasculitis) hoặc ung thư di căn vào hệ thần kinh trung ương.

Danh sách các yếu tố nguy cơ thường gặp:

• Tăng huyết áp kéo dài
• Rối loạn đông máu (INR > 3.0)
• Chấn thương sọ não kín
• Sử dụng ma túy kích thích thần kinh trung ương
• Bất thường mạch máu bẩm sinh

Xem thêm: AHA/ASA Guidelines for ICH Management

Triệu chứng lâm sàng

Chảy máu não nhân xám trung ương có biểu hiện lâm sàng đa dạng, thường khởi phát đột ngột và diễn tiến nhanh. Triệu chứng phổ biến nhất là yếu hoặc liệt nửa người, thường kèm theo đau đầu dữ dội, buồn nôn và nôn. Khi máu tụ lớn, có thể xuất hiện rối loạn ý thức từ ngủ gà đến hôn mê sâu.

Biểu hiện thần kinh khu trú phụ thuộc vào bên tổn thương và mức độ lan rộng máu tụ. Tổn thương ở bán cầu ưu thế có thể gây mất ngôn ngữ (aphasia), trong khi tổn thương ở bán cầu không ưu thế thường đi kèm mất nhận thức không gian hoặc bỏ bê một bên cơ thể. Run, rối loạn trương lực cơ và loạn động cũng có thể xảy ra nếu máu tụ tác động lên các đường vận động chính.

Danh sách triệu chứng điển hình:

• Yếu hoặc liệt nửa người (hemiparesis/hemiplegia)
• Mất ngôn ngữ (aphasia) hoặc khó phát âm (dysarthria)
• Co giật khu trú hoặc toàn thể
• Mất ý thức, thay đổi hành vi đột ngột
• Run, cứng cơ, loạn động

Đánh giá ý thức ban đầu thường dùng thang điểm Glasgow:

$GCS = E + V + M$

Trong đó: E (Eye opening) từ 1–4, V (Verbal response) từ 1–5, M (Motor response) từ 1–6. Tổng điểm GCS dao động từ 3 đến 15, càng thấp cho thấy tình trạng thần kinh càng nặng.

Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh là bước quan trọng để xác định vị trí, kích thước và mức độ lan rộng của ổ xuất huyết tại nhân xám trung ương. Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) không cản quang là công cụ đầu tay nhờ khả năng phát hiện nhanh máu tụ dưới dạng vùng tăng tỉ trọng. Ở bệnh nhân chảy máu tại hạch nền, ổ máu tụ thường xuất hiện ở vùng nhân bèo hoặc nhân cầu nhạt, có thể lan sang bao trong và gây đè lệch đường giữa.

Trong những trường hợp phức tạp hoặc để phân biệt với tổn thương khác như u xuất huyết, MRI sọ não (với chuỗi GRE/T2*/SWI) có thể được chỉ định. MRI cũng giúp đánh giá tổn thương mô não xung quanh máu tụ, phù não hoặc tình trạng xuất huyết tái phát. Đối với bệnh nhân trẻ tuổi hoặc không rõ nguyên nhân, chụp mạch não (CTA/MRA/DSA) giúp phát hiện các dị dạng mạch máu như AVM hoặc phình mạch.

Tiêu chí đánh giá hình ảnh trên CT bao gồm:

• Vị trí máu tụ (nhân bèo, bao trong, thể đuôi)
• Thể tích máu tụ: $V = \frac{A \cdot B \cdot C}{2}$ (A: chiều dài, B: chiều rộng, C: số lớp CT)
• Có hay không lan vào não thất
• Dấu hiệu phù não hoặc tụt não

Xem thêm hướng dẫn: Radiopaedia – Basal Ganglia Haemorrhage

Phân loại và mức độ nặng

Phân loại chảy máu não giúp định hướng xử trí và tiên lượng. Một trong những thang điểm lâm sàng phổ biến là ICH Score (Intracerebral Hemorrhage Score), bao gồm các tiêu chí: GCS, thể tích máu tụ, tuổi, xuất huyết não thất và vị trí tổn thương. Thang điểm càng cao thì nguy cơ tử vong càng lớn.

Bảng tóm tắt ICH Score:

Tiêu chí	Điểm
GCS từ 3–4	2
Thể tích máu tụ ≥ 30 ml	1
Xuất huyết não thất	1
Tuổi ≥ 80	1
Vị trí hạch nền hoặc thân não	1

Điểm ICH tổng cộng từ 0–6. Điểm ≥ 3 liên quan đến tỷ lệ tử vong cao trong vòng 30 ngày.

Phương pháp điều trị

Điều trị chảy máu nhân xám trung ương bao gồm các bước: ổn định cấp cứu, kiểm soát huyết áp, theo dõi thần kinh chặt chẽ và cân nhắc phẫu thuật khi có chỉ định. Huyết áp mục tiêu thường duy trì ở mức $SBP \leq 140 \, mmHg$, sử dụng thuốc truyền tĩnh mạch như nicardipine, labetalol hoặc esmolol. Đối với bệnh nhân dùng thuốc chống đông, cần đảo ngược ngay tác dụng thuốc bằng vitamin K, PCC hoặc idarucizumab.

Phẫu thuật được xem xét trong các trường hợp:

• Ổ máu tụ > 30 ml hoặc gây hiệu ứng khối đáng kể
• Lan máu vào não thất gây não úng thủy cấp
• Áp lực nội sọ tăng không đáp ứng điều trị nội khoa

Các kỹ thuật phẫu thuật bao gồm: mở sọ dẫn lưu máu tụ, mở sọ giải áp, dẫn lưu não thất ngoài. Ngoài ra, một số trung tâm thực hiện kỹ thuật hút máu tụ tối thiểu xâm lấn (MIS) có hướng dẫn bằng hình ảnh.

Hướng dẫn chi tiết xem tại: AHA/ASA 2022 Guidelines for ICH Management

Tiên lượng và phục hồi

Tiên lượng bệnh nhân phụ thuộc vào nhiều yếu tố: điểm GCS ban đầu, thể tích máu tụ, lan máu vào não thất, tuổi và các bệnh nền kèm theo. Nhiều nghiên cứu cho thấy nếu thể tích máu tụ > 60 ml hoặc GCS < 5 điểm, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày có thể lên đến 80%.

Đối với bệnh nhân sống sót, nguy cơ tàn tật lâu dài rất cao. Các rối loạn thường gặp sau giai đoạn cấp bao gồm: yếu liệt chi, rối loạn ngôn ngữ, trầm cảm sau đột quỵ và sa sút trí tuệ mạch máu. Việc phục hồi chức năng sớm đóng vai trò quan trọng trong cải thiện chất lượng sống và khả năng độc lập của người bệnh.

Các can thiệp phục hồi gồm:

• Vật lý trị liệu, luyện tập vận động
• Ngôn ngữ trị liệu cho bệnh nhân mất tiếng
• Liệu pháp tâm lý – xã hội
• Giáo dục gia đình và người chăm sóc

Phòng ngừa tái phát

Chiến lược phòng ngừa dài hạn bao gồm kiểm soát chặt chẽ huyết áp và các yếu tố nguy cơ mạch máu khác. Mục tiêu huyết áp thường được duy trì dưới $130/80 \, mmHg$ theo khuyến cáo của AHA. Các nhóm thuốc thường dùng bao gồm: ức chế men chuyển (ACEi), chẹn thụ thể angiotensin II (ARB), lợi tiểu thiazide và chẹn kênh canxi (CCB).

Bên cạnh đó, bệnh nhân cần điều chỉnh lối sống như:

• Giảm muối, tránh thực phẩm chế biến sẵn
• Ngưng hút thuốc lá, hạn chế rượu bia
• Duy trì cân nặng, tập thể dục đều đặn
• Kiểm soát đường huyết và mỡ máu

Việc theo dõi định kỳ qua hệ thống y tế cơ sở giúp phát hiện sớm dấu hiệu bất thường và can thiệp kịp thời để ngăn ngừa đột quỵ tái phát.

Tài liệu tham khảo

1. Stroke.org – Hemorrhagic Stroke Types
2. Radiopaedia – Basal Ganglia Haemorrhage
3. AHA/ASA 2022 Guidelines for ICH
4. PMC – Intracerebral Hemorrhage Review 2023
5. NCBI – Basal Ganglia Hemorrhage